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        安順市醫療保障局 安順市衛生健康局關于印發《安順市2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》的通知
        發布日期:2020-07-03 09:07 文章字號:
        索 引 號: 000014349/2020-1777959 信息分類: 醫療保障
        發布機構: 發文日期:
        文  號: 是否有效:
        名  稱: 安順市醫療保障局 安順市衛生健康局關于印發《安順市2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》的通知

        各縣(自治縣、區)醫療保障局(黃果樹旅游區社會事務管理局),衛生健康局(黃果樹旅游區衛生計生管理服務中心):

        為貫徹落實省委、省政府決策部署和省醫療保障局安排,嚴厲打擊醫療保障領域違法違規行為,持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢,常抓不懈強化醫保基金監管工作,根據《省醫療保障局 省衛生健康委員會關于印發<貴州省2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案>的通知》(黔醫保發〔2020〕49號)有關要求,結合我市實際,市醫療保障局聯合市衛生健康局研究制定了《安順市2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》,現印發給你們,請認真抓好落實。

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        (公開屬性:主動公開)


        安順市2020年醫保定點醫療機構規范使用

        醫保基金行為專項治理工作方案

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        為貫徹落實省委、省政府決策部署和省醫療保障局安排,為切實加強醫保基金監管,嚴厲打擊醫保領域違法違規行為,持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢,常抓不懈強化醫保基金監管工作,進一步健全完善基金監管制度機制,規范基金管理,筑牢基金安全底線,根據《省醫療保障局 省衛生健康委員會關于印發<貴州省2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案>的通知》(黔醫保發〔2020〕49號)有關要求,結合我市實際,制定本工作方案。

        一、目標任務

        通過全市定點醫療機構自查整改,醫療保障和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施,強化醫保基金監管工作合力,督促定點醫療機構規范診療服務和收費行為,健全內部醫保基金管理制度,提升醫保基金工作管理水平和風險防控能力,確保醫保基金安全、高效、合理使用。

        二、基本要求

        ?? (一)堅持全面覆蓋。此次專項治理覆蓋全市范圍內所有定點醫療機構(不包括村衛生室),主要涉及2018年1月1日以來,納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。

        ?? (二)堅持突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為,突出治理重點。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將藥物臨床實驗項目違規納入醫保結算等行為;對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。

        ?? (三)堅持區別處理。在自查整改期限結束前,全市定點醫療機構全部整改到位并主動足額退回違法違規所得的,可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后,在抽查復查或飛行檢查中,發現定點醫療機構自查整改不力、未按時足額退回違法違規所得或仍然存在違法違規使用醫保基金行為的,依法依規從重處罰,并公開曝光。

        三、治理內容

        堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合,自查自糾與抽查復查相結合,強化外部監督與加強內控管理相結合,開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理

        (一)不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費;將已有明確項目內涵的診療項目重復計費;超出規定的收費標準收費;未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費;各套餐項目之間重復收費;高套病種(病組)結算等。

        (二)串換項目(藥品)問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費;將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。

        (三)不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療;收治明顯未達到住院指征的患者入院治療;超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

        (四)虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算;偽造患者信息結算;掛名住院;偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。

        (五)其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算;將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算;私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保網絡結算等。

        ?四、工作安排

        (一)制定工作方案7月10日以前,市醫療保障局聯合市衛生健康局研究制定《安順市2020年醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》;7月15日以前,各縣(區)醫療保障部門聯合各縣(區)衛生健康部門結合本地醫保基金監管工作實際,認真研究制定本地專項治理工作方案,并報市醫療保障局和市衛生健康局備案。

        (二)開展自查自糾。7月初至8月15日,市、縣兩級醫療保障部門與衛生健康部門組織轄區內定點醫療機構全面開展自查整改工作。各定點醫療機構要對照治理內容逐項自查整改于自查整改結束前將違法違規所得足額退回,并深入剖析違法違規問題根源,明確整改措施、完成時限和責任人,將自查整改情況書面報告所屬市、縣醫療保障部門和衛生健康部門。

        (三)開展抽查復查。8月中旬至10月底,市、縣兩級醫療保障部門和衛生健康部門根據轄區內定點醫療機構自查整改情況,組織開展抽查復查工作,要對轄區內所有定點醫療機構進行全覆蓋的復查。各縣(區)醫療保障部門、衛生健康部門請于10月31日前將專項治理工作總結和定點醫療機構自查自糾情況匯總表(附件1、2)報市醫療保障局和市衛生健康局。

        (四)開展飛行檢查。11月底前,省醫療保障局和省衛生健康委將通過飛行檢查等方式適時組織對各市州定點醫療機構自查整改情況開展檢查。全市醫療保障部門和衛生健康部門要積極配合省級飛行檢查,按要求提供有關資料。全市醫療保障部門和衛生健康部門要按照有關文件要求,依法依規做好后續處理工作。

        五、工作要求

        (一)提高站位,統一思想。市、縣兩級醫療保障部門和衛生健康部門要認真貫徹落實習近平總書記關于醫療保障工作特別是基金監管工作的重要批示指示精神,切實增強政治意識、提高政治站位,把思想和行動統一到黨中央、國務院與省委、省政府的決策部署及省醫療保障局、省衛生健康委的安排要求上來,按時保質完成專項治理任務,確保醫保基金安全、高效、合理使用,切實增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

        (二)強化組織,精心實施。市、縣兩級醫療保障部門和衛生健康部門要切實加強組織領導,堅持問題導向,結合醫療機構服務行為特點,以及目前基金監管面臨的新情況、新形勢、新要求,制定有效可行工作方案,進一步明確時間表、路線圖,調整工作思路,創新工作舉措,切實把專項治理工作抓細抓實抓出成效。

        (三)加強督促,規范管理。市、縣兩級衛生健康部門和醫療保障部門要共同督促指導轄區定點醫療機構強化行業自律,形成內部強化醫保基金管理的長效機制,督促指導轄區定點醫療機構健全醫保基金工作管理制度,完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度,落實醫保工作院長負責制。

        (四)建立機制壓實責任。市縣兩級衛生健康部門和醫療保障部門要督促指導轄區定點醫療機構建立追責機制,對于發生欺詐騙保行為的醫護人員,在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決。要督促指導定點醫療機構加強醫保科室能力建設,規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理,主動適應醫保基金監管工作需要。

        (五)突出重點,提升成效。市、縣兩級衛生健康部門和醫療保障部門要督促指導定點醫療機構,利用每年“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月,對廣大醫務工作者開展多種形式的宣傳教育,要嚴肅紀律規矩,明確分工,把準重點,突破難點,統籌推進監管制度機制建設和普法宣傳工作,要通過專項治理持續鞏固基金監督高壓態勢,舉一反三,全面排查,積極營造不能騙、不敢騙、不想騙的基金監管氛圍。

        (六)協同聯動,形成合力。市、縣兩級醫療保障部門和衛生健康部門要緊密配合,發揮協同聯動作用,共同督促指導定點醫療機構加強自查整改,規范醫療服務行為和收費行為,提高醫院醫保工作精細化管理水平,同時對發現涉及其他領域的違法違規問題線索,要及時主動通報移交公安、市場監管等相關部門,積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制,努力形成監管合力。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構,可將相關問題線索移交同級紀檢監察機關,按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。

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